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美國醫(yī)療賬單里的“醫(yī)療價格機制”

2017年3月24日     來源:中國社科院公共政策中心      編輯:KangChangKun      繁體
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即使醫(yī)保實時結(jié)算,患者也需先交了相應(yīng)的個人自付部分,才能看醫(yī)生、做檢查、拿藥品。那么國外如何呢?

  出身微觀經(jīng)濟學(xué)而研究醫(yī)改,筆者對醫(yī)療價格機制就有特殊興趣。國內(nèi)醫(yī)療價格機制有這樣一些特點:(公立醫(yī)院)醫(yī)療價格由政府定、明碼標(biāo)價;總費用構(gòu)成中,診費偏低、檢查費藥品費偏高;患者在接受診療之前付費。即使醫(yī)保實時結(jié)算,患者也需先交了相應(yīng)的個人自付部分,才能看醫(yī)生、做檢查、拿藥品。那么國外如何呢?

美國醫(yī)療賬單里的“醫(yī)療價格機制”

  2013年盛夏,我正在美國斯坦福大學(xué)訪學(xué),租住山景城(Mountain View)。一次身體不適,便網(wǎng)上預(yù)約了附近的診所。幾天后前往,臨到現(xiàn)場時略感驚訝。原來周圍林林總總匯集了許多診所,粗略算算,也有十幾家吧!都是平層建筑,深褐色外觀,風(fēng)格大體一致。

  預(yù)約號是每半小時一個,我提前十幾分鐘到的,注冊登記之后便在前臺等了一會。不久有護士招唿我去量血壓、測體溫之類的。很快見到醫(yī)生,一位和藹的老先生。了解了我的情況,老先生讓當(dāng)場先做個心電圖,看完心電圖說無大礙,就給我開個單子,讓第二天早上空腹去診所附近一家檢查機構(gòu)驗血。一周后我再去找那個醫(yī)生,他已看到我的血檢結(jié)果,說沒事兒,然后交代平時注意事項一二三。臨走我問要吃點兒藥嗎,醫(yī)生說不用。

  1遲來的賬單

  整個就醫(yī)過程,包括在診所和檢查機構(gòu),都沒有付款環(huán)節(jié),只是讓我登記了社會安全碼(SSN)、醫(yī)療保險卡、家庭住址,說不久會寄賬單來。但是一直也沒見到賬單。直到5個月后,都冬天了,終于收到診所寄來的賬單,說醫(yī)保已經(jīng)付過款了,我得支付剩下的部分。由于機緣巧合,這次訪學(xué),我買到了一份很好的醫(yī)療保險,保險費不貴,福利卻很好。除少數(shù)例外情形,對每種疾?。啥啻危?,只有50美元起付線,起付線以上、500,000美元以下100%報銷。也就是說,我只需支付50美元。診所向我索取的就是這個,但也因此列出了全部費用明細(xì)。

  這賬單很有意思,背后的價格機制正是經(jīng)濟學(xué)研究者感興趣的。7月初我第一次就醫(yī),診所共要價390美元,其中65美元是心電圖檢測費用,剩下325美元則是醫(yī)生收費。這325美元可能也包括了建檔費用。一周后我再去診所,就只是單純的診費了,180美元。注意這些只是診所的要價,不包括獨立檢查機構(gòu)的費用,也不意味著我和保險機構(gòu)一共要付這么多。實際上,對于我所買的保險,診所是有折扣的。兩次就診要價共570美元,折扣168.46美元,實際需付401.54美元;其中我個人支付50美元,剩下由保險機構(gòu)支付。當(dāng)然這是費用總和,不同診療項目,折扣率略有差異(詳見表1)。而且賬單顯示,保險機構(gòu)在10月初才付費。也就是說,診所和保險機構(gòu)之間的往來程序花了3個月。

  至于那次驗血,并無第三方檢查機構(gòu)賬單寄來,因我已經(jīng)支付過保險起付線50美元了,檢查費100%報銷。不過,保險機構(gòu)后來給我寄了兩張單據(jù),其中詳細(xì)載明他們是如何為我報銷的。單據(jù)顯示,檢查機構(gòu)共要價203美元,給保險機構(gòu)的折扣卻高達158美元,保險機構(gòu)實際付費45美元(詳見表2)。這樣的折扣率,簡直可以說是“漫天要價、就地還錢”了。一次檢查而有兩張單據(jù),我猜測是部分檢驗項目內(nèi)容該機構(gòu)自己不能直接做,需要送到別的實驗室,因此單獨收費。由于不是第三方檢查機構(gòu)直接寄來的賬單,未能確切知道保險機構(gòu)滯后多長時間才付費。

  2醫(yī)療價格機制

  曬完賬單,我們可以發(fā)現(xiàn)美國醫(yī)療價格機制的一些特點。

  第一,醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)項目、價格(要價)并不直接公開,醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)之間討價還價確定最終費用,折扣率因項目而不同、因機構(gòu)而不同。去過國內(nèi)醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院的人都知道,國內(nèi)在價格公開上倒是比美國做得好,醫(yī)院墻壁或電子顯示屏上會明明白白表示有哪些收費項目、收費多少。在美國診所里,卻沒有這些。當(dāng)然,如果你要“打破砂鍋問到底”,人家也會告訴你。為什么會這樣呢?你也許會想到:我們以公立醫(yī)院為主,政府要求公示公立醫(yī)院價格,很自然。但是,超市大都是民營的啊,為什么不論中外,超市都明碼標(biāo)價呢?筆者以為,更重要的原因當(dāng)是:美國以商業(yè)醫(yī)療保險為主,而且保險報銷了大部分費用,這樣醫(yī)療服務(wù)買、賣雙方都有一定的市場勢力,價格形成機制主要依靠討價還價;任何一家醫(yī)療機構(gòu),對有不同市場勢力的保險機構(gòu)或自費患者,會收取不同的費用,價格歧視很普遍。在此情形下,政府強制明碼標(biāo)價,意義不大;醫(yī)療機構(gòu)也沒有動力主動公開自己在各種診療項目上的要價。從前述賬單我們還可以看到,討價還價的結(jié)果,保險機構(gòu)從診所拿到的折扣比較?。ù蟾艦槠哒郏珡牡谌綑z查機構(gòu)拿到的折扣比較大(接近二折)。

  第二,醫(yī)生診費高、“醫(yī)檢分開”/“醫(yī)藥分開”,診所不負(fù)責(zé)所有檢查項目,診所與第三方檢查機構(gòu)、藥品銷售機構(gòu)分別收費。診費高到什么程度呢?前文賬單已經(jīng)揭示,一次普通診療,診費就達180美元,打折后也有120美元左右,折合成人民幣700元以上;如果是第一次去某個診所,費用可能更高。即使扣除中美收入水平的差異,這個價格也是足夠高的。有這樣高的診費,醫(yī)生可以很體面的躋身高收入階層,不必靠多開藥、多做檢查掙錢,“醫(yī)檢分開”/“醫(yī)藥分開”就是很自然的事情了。寫到這里,或有哂笑:收了500多美元(325+180)診費,折合人民幣3000多塊,其實醫(yī)生也沒干什么呀,聊聊病情、開個檢查單子,最后什么事兒也沒有,這不冤大頭?要在國內(nèi),輿論還不斥之為“黑心診所”?其實要害恰恰在這里。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)中有個著名的命題——“供給誘導(dǎo)需求”,說患者缺乏疾病診療所需的知識,醫(yī)生可能利用信息優(yōu)勢牟利。為此要有一系列的制度安排,規(guī)避醫(yī)生道德風(fēng)險,比如“醫(yī)檢分開”/“醫(yī)藥分開”、足夠高的診費等。如果診費還不及停車費,能保醫(yī)生如實告訴我其實病情沒什么大不了?醫(yī)生不會給我多開藥、多開檢查單子?(關(guān)于這個問題的理論解釋,參見拙作《價格管制與過度醫(yī)療》,載于《世界經(jīng)濟》2013年第1期。)第三,先看病后付費。整個就醫(yī)過程,醫(yī)生、護士都沒有和我談錢的事,我甚至不清楚會涉及哪些收費項目、費用多少。事后好幾個月才收到支付賬單。這樣,無論醫(yī)生醫(yī)術(shù)如何,整個就醫(yī)體驗還不錯,當(dāng)時討論的、要考慮的,都是病情相關(guān)的事。當(dāng)然,剛到診所注冊時,需要出示社會安全碼(SSN)、醫(yī)療保險卡,并填寫帳單寄送地址。但對于賬單寄送地址的真?zhèn)?,診所其實是沒法核驗的,這里的關(guān)鍵有幾點。一是保險支付了大部分費用,即使最終患者賴賬,醫(yī)療機構(gòu)的損失也不是那么大。二是醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)要經(jīng)過討價還價才能確定最終費用,討價還價的標(biāo)的,不是保險應(yīng)付的那部分,而是整體醫(yī)療費用,保險機構(gòu)實際上也是在幫患者討價還價。因此在就診時,診所是無法確定患者個人究竟要支付多少的。三是社會安全碼在確保個人信譽機制上發(fā)揮了重要作用,能保證絕大部分患者不會賴帳(詳見拙作:《外部性、權(quán)利界定與個人征信市場》,《經(jīng)濟學(xué)家茶座》總第71輯)。

  3醫(yī)療價格機制

  上文羅列了美國醫(yī)療價格機制的三個特點。多年研究醫(yī)改,其實不看醫(yī)療賬單,從書本上也能知道這些特點。但老實說,只有親身經(jīng)歷、仔細(xì)看了這份具體的醫(yī)療賬單之后,我才真切體會到美國醫(yī)療價格機制的內(nèi)在邏輯。三個特點,根本點只是第一條——自由議價,這也是市場經(jīng)濟的精髓。

  比如說診費高。其實在國內(nèi),學(xué)術(shù)界早就詬病體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)價值的診費偏低,藥品和檢查費用偏高;我還專門查過,國家發(fā)改委(原國家計委)政策文件里也早就提出要提高診費、調(diào)整醫(yī)療價格結(jié)構(gòu),都提了二十多年了,一直沒有實現(xiàn)。為什么?前述醫(yī)療賬單也許可給我們一些啟示。單看醫(yī)療機構(gòu)要價,做一次檢查,第三方檢查機構(gòu)要價共約200美元,甚至略高于診所的普通診費要價180美元。但是,從和同一家保險機構(gòu)討價還價的結(jié)果我們可以看到:180美元診費最終打了七折,收120美元左右;200美元檢查費竟打了二折,僅收40多美元。這背后反映的是醫(yī)生與檢查機構(gòu)相差懸殊的討價還價力量。高診費應(yīng)高到什么程度、能高到什么程度,完全是市場均衡的結(jié)果。

  再說先看病后付費。我國很多地區(qū)的社會醫(yī)療保險已實現(xiàn)實時結(jié)算,患者不需要墊付保險機構(gòu)應(yīng)付的份額,但為什么需要在醫(yī)院/診所當(dāng)場繳納自付費用,不能事后付費呢?我們的個人信譽機制還不健全,保險總體報銷比例也不高,如果事后付費,賴賬可能比較多,這是客觀原因,但關(guān)鍵可能還是議價機制。我國社會醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)實際上也會討價還價,但雙方討價還價的標(biāo)的和美國不同。舉個例子說,假設(shè)某種服務(wù)項目醫(yī)療機構(gòu)“要價”(或政府定價)100元,保險報銷比例70%,個人自付比例30%。國內(nèi)社會醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)如果討價還價,標(biāo)的是那70元保險應(yīng)付部分,保險機構(gòu)實際支付多少;而個人自付部分30元,不包括在雙方討價還價的范圍。(當(dāng)然實際的情形可能更復(fù)雜,比如在總額預(yù)付情況下雙方是打包就特定醫(yī)院所有醫(yī)?;颊摺⑺许椖康尼t(yī)保支付總額討價還價。)實時結(jié)算情況下患者當(dāng)場支付,技術(shù)上是可行的。而在美國,同樣情況下,醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)是就100元標(biāo)的討價還價。比如最后結(jié)果是打八折,折后費用80元,則患者實際需自付24元??梢娫诿绹?,醫(yī)?;颊呔歪t(yī)時是不清楚最終要自付多少的,當(dāng)場付費在技術(shù)上并不可行。完全自費患者就沒有這個問題。我去過的那家診所和第三方檢查機構(gòu)都有POS機,工作人員告訴我,如果沒有任何保險、完全自費,非急診情況下我是需要當(dāng)場付費的。

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