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臨床使用抗生素群體失守情況分析
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http://china-zesir.com 發(fā)稿日期:2008-8-18
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- 中研網(wǎng)訊：
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一個醫(yī)療界人所共知的事實是，造成細菌耐藥頑敵難克這一悲劇性結(jié)果的直接原因在于臨床上合理使用抗生素戰(zhàn)線的群體失守！
失守的臨床
據(jù)肖永紅提供的最新調(diào)研報告顯示，我國年均消耗抗生素20萬噸，人年均消耗抗生素138克，是美國消費量的10倍以上；平均每100名住院患者用掉85份抗生素，是歐洲國家使用量兩倍以上。
目前，抗生素仍處醫(yī)院所有藥品銷售第一位，藥品收入占醫(yī)院全部收入的53.34%，抗生素占住院藥品收入的35%。
我們可以不重視因抗生素不良反應(yīng)造成的每年8～10萬人的死亡數(shù)字，然而，當(dāng)細菌耐藥和抗生素不良反應(yīng)共同造成的每年死亡人數(shù)竟然相當(dāng)于8次汶川地震的時候，醫(yī)療界、決策層還能無動于衷嗎？
“如果對抗生素濫用再不進行強有力的控制，細菌耐藥危及的將不僅是國民健康，最后很有可能會危及國家公共衛(wèi)生安全�！毙び兰t的話嚴(yán)肅中透露著無奈。
盡管最早以衛(wèi)生部文件出臺的行政干預(yù)政策莫過于2004年7月1日實施的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《原則》），要求醫(yī)院合理使用抗生素，同時社會藥店須憑處方才能銷售400多種未列入非處方藥的各種抗生素，然而上述專家都表示由于其缺乏強制性，致使其實施效果大打折扣。尤其是一系列與抗生素相互糾葛的矛盾一直得不到有效解決，也是抗生素得不到真正有效控制的關(guān)鍵原因，包括以藥養(yǎng)醫(yī)機制、醫(yī)生長久養(yǎng)成的用藥習(xí)慣和抗生素結(jié)構(gòu)性知識的缺乏等等。
一位從事院內(nèi)抗生素管理的專家明確表示：“在具體工作中我們的立場十分尷尬：一方面要對合理用藥進行管理和監(jiān)控，另一方面，醫(yī)院仍有大部分收入來自抗生素等藥品，監(jiān)控工作不可能不變得形式化�！�2006年為全國醫(yī)院管理年，其中抗生素管理也被作為一項重要的考核指標(biāo)納入管理工作中。同年年底，上海市衛(wèi)生局出臺《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)細則》，以進一步細化到可操作的原則。2007年5月，新的《處方管理辦法》出臺，通過一品兩規(guī)為抗生素的不合理使用又加了一道緊箍咒。不過，這些文件的執(zhí)行力在抗生素這枚巨大糖衣炮彈面前黯然喪失。
即使在相對規(guī)范的上海地區(qū)，也避免不了這種命運。根據(jù)一家上海地區(qū)研究機構(gòu)的數(shù)據(jù)顯示，2007年上海某家醫(yī)院抗生素住院處方占比仍高達55.32%，其中輸液占了73.34%。而另一家三甲醫(yī)院，在《處方管理辦法》出臺后的3個月內(nèi)出現(xiàn)了一個奇怪的現(xiàn)象，處方張數(shù)明顯下降，金額卻呈不協(xié)調(diào)狀上升。在此后的第四季度，處方開始反彈并逐漸恢復(fù)平穩(wěn)。而且，住院處方中四代頭孢處方量很高。
在這種局勢下，抗生素企業(yè)們正在勾畫未來的宏偉藍圖。就在今年6月中旬召開的一次抗生素產(chǎn)業(yè)論壇上，來自國內(nèi)外的抗生素企業(yè)無不為擁有一片充滿潛力的市場而歡欣鼓舞。相關(guān)統(tǒng)計表明，2007年我國抗生素整體市場規(guī)模達600億元，三年的平均增長率更是高達24％。盡管如此，2008年國內(nèi)各種抗生素產(chǎn)能釋放率尚不足70％。另據(jù)資深人士對醫(yī)改趨勢的分析，因為不斷完善的醫(yī)療保險覆蓋率和國家醫(yī)療體制改革方案的推進，今后抗感染藥市場還有增大的空間。
根據(jù)2007年前三季度的大型醫(yī)療機構(gòu)用藥抽樣統(tǒng)計結(jié)果顯示，頭孢替安、頭孢米諾、頭孢吡肟、美洛培南等，這些高端抗生素已經(jīng)成為藥品銷售收入榜上的排頭兵。與此同時，傳統(tǒng)品種銷售數(shù)量和銷售額也在增長，甚至供不應(yīng)求，因為基層中小型醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及零售藥店在抗生素的使用上也當(dāng)仁不讓起來。
據(jù)中國化學(xué)制藥工業(yè)協(xié)會公布的數(shù)據(jù)顯示，2007年全國大輸液產(chǎn)量共計71億瓶（袋），與2006年相比增長超過10%。
這些分析與數(shù)字正印證了上海復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院近年的一份對社區(qū)使用抗生素現(xiàn)狀的調(diào)查。他們對沈陽市5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和成都市6家衛(wèi)生服務(wù)中心的門診內(nèi)科與兒科或全科處方進行抽查，發(fā)現(xiàn)兩市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)處方抗生素使用比例為39.8%～83.2%，沈陽市醫(yī)保患者的抗生素使用率最高達83.2%。
“現(xiàn)在，抗生素濫用已經(jīng)從城市蔓延到社區(qū)，我們將為此付出更慘重的代價。”肖永紅如是說�！皟H2007年，由抗生素濫用引發(fā)的直接經(jīng)濟損失就高達925.46億元～989.26億元，竟相當(dāng)于整個抗生素產(chǎn)業(yè)的產(chǎn)值的1.5倍。”
孤膽的英雄
在這場阻擊抗生素濫用的戰(zhàn)場上，我們儼然已經(jīng)節(jié)節(jié)敗退。但是，希望并沒有泯滅。
習(xí)慣了各家醫(yī)院日漸擴大地盤的門診輸液大廳，然而在浙江杭州的邵逸夫醫(yī)院，你卻既找不到輸液大廳也找不到輸液室。因為早在1998年，出于對病人安全的考慮，它就被該院前任院長取消了，并明確規(guī)定，門診病人堅決不允許輸液。
從每一個過程來保證病人安全是邵逸夫醫(yī)院的辦院宗旨，也使得該院在對抗生素濫用的管理上更為慎重。2007年，該院抗生素購藥金額占全院藥品金額的19.1%，而且，藥品收入僅占全院總收入的38%。在眾多“拜倒”在抗生素巨大利益腳下的醫(yī)院中，邵逸夫醫(yī)院獨自撐起了一面不倒的旗幟。
“抗生素的合理使用從大的背景來講，其實就是醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的問題�！弊鳛樯垡莘蜥t(yī)院分管醫(yī)療的副院長，應(yīng)可凈這樣告訴《中國醫(yī)院院長》，這種理念已經(jīng)根深蒂固地灌輸?shù)结t(yī)院每個員工的腦子里。
1994年，邵逸夫醫(yī)院在由美國羅馬琳達大學(xué)派遣的管理專家和醫(yī)學(xué)專家的全面主持下建院。其辦院理念和管理模式完全參照美國醫(yī)院，對抗生素的一整套嚴(yán)格管理制度也是美式的操作標(biāo)準(zhǔn)，即從過程中控制抗生素的使用。
在邵逸夫醫(yī)院，任何一位普通的臨床醫(yī)生在談及抗生素的合理使用時，都能清楚地知道什么時候該用，用什么，用多久，甚至對于目前國內(nèi)某些菌群耐藥情況極其惡劣的現(xiàn)狀，他們都能表現(xiàn)出一名醫(yī)務(wù)工作者自然而本能的擔(dān)憂。
據(jù)該院感染科蘇關(guān)關(guān)主任醫(yī)師介紹，新員工必須完成包含有抗菌藥物合理使用的始業(yè)教育方能進入臨床工作，這是保證員工了解抗生素的第一步。同時，編印有關(guān)抗菌藥物使用與預(yù)防使用原則的手冊，做到人手一冊。
在使用環(huán)節(jié)，邵逸夫醫(yī)院在運營的第一天便把抗生素分級管理引入國內(nèi)。最讓蘇關(guān)關(guān)記憶猶新的，就是最初實行分級使用權(quán)限時那厚厚的一摞紙質(zhì)抗生素使用申請單。作為院內(nèi)感染控制委員會的專家委員，她每天要做的事情就是對這些申請單上的抗生素進行統(tǒng)計并分析。她說，申請單將抗生素使用分為預(yù)防、經(jīng)驗和明確診斷三種情況，并且每種情況都有時間限制，醫(yī)生在每種情況下使用抗生素都要標(biāo)明原因。1998年，醫(yī)院處方電子化后，她的工作也輕松了許多�，F(xiàn)在，蘇關(guān)關(guān)仍會每周1～2次深入臨床查看病歷，以了解抗生素的使用是否合理。
“電子處方的抗生素權(quán)限分級管理進一步規(guī)范了抗生素的使用。”應(yīng)可凈說，醫(yī)院將抗生素分為分級管理和分線管理，每一級抗生素對應(yīng)不同級別的醫(yī)生，而且醫(yī)生需憑密碼才能進入與自身對應(yīng)的權(quán)限。一旦發(fā)現(xiàn)有不合理使用的情況，都能通過電腦對其控制。同時，藥劑科會對各種抗生素的適應(yīng)癥嚴(yán)格把關(guān)，如根據(jù)藥敏試驗發(fā)現(xiàn)一種細菌對臨床醫(yī)生開具的抗生素高度耐藥，他們會建議更換其他藥物。否則，藥房人員將拒絕發(fā)藥。
“抗生素的合理應(yīng)用是降低院內(nèi)感染風(fēng)險的一大因素。”應(yīng)可凈認(rèn)為，抗生素的合理使用不是一個孤立的問題。
同樣持此觀點的還有一位有識之士。早在1999年，胡必杰教授開始負(fù)責(zé)上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心工作時，他就提出“醫(yī)院感染控制的工作是要發(fā)現(xiàn)危險因素，譬如抗生素濫用，然后通過一些干預(yù)，讓這些危險因素下降”的觀點。此后，他在衛(wèi)生部的小型會議中也多次提到，國家不應(yīng)將耐藥菌和感染控制甚至微生物的檢驗看成幾個孤立的普通問題，而是要把它看成一種能夠傳播的感染性疾病。“我們現(xiàn)在把傳染病作為一個公共衛(wèi)生問題來抓，那么也可以把耐藥菌、感染控制當(dāng)成一個醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生事情，如果處理不好，不是影響一個人，而是影響一片人�！焙亟苷f。
依托于上海市衛(wèi)生局的上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心，借助行政力量開始大展拳腳。然而，評估抗生素使用是否合理需要有比較高水平的專家，一般的人員去督察，很難發(fā)現(xiàn)問題，甚至遭到反駁。
面對這個監(jiān)督難題，與國內(nèi)眾多醫(yī)院從治療性藥物抓起的做法不同，三年前，胡必杰率先在國內(nèi)發(fā)起從預(yù)防性用藥抓感染控制。最為轟動的一個舉措就是要求將預(yù)防用抗生素帶入手術(shù)室使用，并將這種要求上升為評判各家醫(yī)院感染控制質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。他憑借自己在呼吸科、感染科并兼管微生物實驗室的多重專業(yè)背景，用證據(jù)征服了包括麻醉醫(yī)生在內(nèi)的一切重重阻力。“抗生素拿到手術(shù)室使用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：切皮前兩小時以上使用抗生素院內(nèi)感染率較高，術(shù)前兩小時內(nèi)使用感染率明顯下降，回到病房才開始使用院內(nèi)感染又比較高，而且與術(shù)前兩小時內(nèi)使用整整差了5倍。”
在上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心的內(nèi)部網(wǎng)上，一條關(guān)于“抗生素圍手術(shù)期預(yù)防用藥的自查通知”赫然在目，包括抗生素是否帶到手術(shù)室使用、使用時間等�！斑@種監(jiān)測的作用是很大的�！睋�(jù)胡必杰介紹，目前上海市院內(nèi)質(zhì)控監(jiān)測網(wǎng)一共有70家醫(yī)院參與，每年上半年和下半年各抽查一次，年終進行總結(jié)，并評分。結(jié)果以衛(wèi)生局簡報形式公布。70家醫(yī)院在內(nèi)部網(wǎng)可以看到各家醫(yī)院的分?jǐn)?shù)排名。排名在后的醫(yī)院可以去分析原因，會發(fā)現(xiàn)是自己醫(yī)院確實沒有做好。在今年的一個國際會議上，他介紹了這種通過政策的改變來影響醫(yī)生使用抗生素的習(xí)慣的做法，打分這種監(jiān)督模式被參會者一致看好。
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